Le médecin coordinateur représente aujourd’hui l’un des piliers essentiels du fonctionnement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Dans un contexte où la population vieillit rapidement et où les besoins en soins gériatriques se complexifient, ce professionnel occupe une position stratégique qui va bien au-delà de la simple pratique médicale. Face aux défis de la dépendance, des polypathologies et de l’organisation des parcours de soins, vous découvrirez comment ce médecin spécialisé orchestre la prise en charge globale des résidents tout en garantissant la qualité et la sécurité des soins. Entre obligations réglementaires strictes, coordination pluridisciplinaire et accompagnement humain, le médecin coordinateur incarne une fonction complexe dont l’importance ne cesse de croître dans le paysage médico-social français.
Cadre réglementaire et missions obligatoires selon le décret du 26 avril 1999
Le cadre juridique qui définit les missions du médecin coordinateur en EHPAD repose sur un ensemble de textes législatifs et réglementaires qui ont évolué progressivement depuis la fin des années 1990. Cette fonction, initialement créée pour professionnaliser la prise en charge médicale en établissement, s’est progressivement enrichie de nouvelles responsabilités en réponse aux besoins croissants du secteur gériatrique. Le Décret n°2025-897 du 4 septembre 2025 actualise plusieurs aspects fondamentaux de cette fonction, renforçant notamment la reconnaissance institutionnelle du rôle du médecin coordinateur.
Obligations légales définies par le code de la santé publique (articles R313-33 et suivants)
Les articles du Code de l’action sociale et des familles, notamment l’article D312-158, établissent clairement le périmètre d’intervention du médecin coordinateur. Ces textes imposent une présence minimale calculée selon le nombre de lits autorisés dans l’établissement, garantissant ainsi une disponibilité suffisante pour remplir l’ensemble des missions confiées. Le temps de coordination varie généralement entre 0,25 équivalent temps plein pour les petites structures et peut atteindre un temps plein dans les établissements de grande capacité. Cette présence obligatoire assure une continuité dans le suivi médical et la coordination des soins.
Le cadre réglementaire précise également que le médecin coordinateur doit posséder des qualifications spécifiques en gériatrie, qu’il s’agisse d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires, d’une capacité de gérontologie ou d’un diplôme d’université de médecin coordinateur. Cette exigence de formation garantit une expertise pointue dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes et la compréhension des enjeux spécifiques de cette population vulnérable.
Coordination du projet de soins individualisé et du dossier médical informatisé
L’élaboration et le suivi du projet de soins individualisé constituent l’une des responsabilités centrales du médecin coordinateur. Ce document stratégique, élaboré en concertation avec l’équipe pluridisciplinaire, le résident et sa famille, détermine les modalités précises de prise en charge médicale et paramédicale. Le projet de soins s’appuie sur une évaluation gériatrique complète réalisée dès l’admission, puis actualisée régulièrement en fonction de l’évolution de l’état de santé du résident. Cette approche personnalisée permet d’adapter les interventions aux besoins spécifiques de chaque personne accueillie
Concrètement, le médecin coordinateur veille à la cohérence entre ce projet de soins individualisé, le dossier médical informatisé (DMI) et les pratiques quotidiennes des équipes. Il s’assure que chaque évaluation, chaque modification de traitement, chaque événement indésirable est correctement tracé dans le logiciel métier de l’EHPAD, qu’il s’agisse d’un outil comme TITAN, Netsoins ou d’un autre dossier patient informatisé. Vous l’aurez compris, le DMI n’est pas qu’un simple support administratif : c’est un véritable outil clinique qui permet de sécuriser la transmission des informations, d’éviter les ruptures de prise en charge et d’alimenter, en continu, la réflexion médicale autour du résident.
Dans ce cadre, le médecin coordinateur définit avec l’infirmier coordinateur (IDEC) des protocoles de saisie et de mise à jour des données, afin que chaque professionnel de santé sache qui renseigne quoi, quand et comment. Il contrôle régulièrement la qualité des informations consignées (bilans, comptes rendus d’hospitalisation, prescriptions, résultats biologiques) et alerte la direction en cas de manquement susceptible d’impacter la sécurité des soins. En articulant projet de soins individualisé et dossier médical informatisé, il contribue à construire un parcours de soins lisible pour l’ensemble des intervenants, y compris les médecins traitants et spécialistes extérieurs.
Interface avec l’agence régionale de santé et surveillance des indicateurs PATHOS
Le médecin coordinateur occupe également un rôle d’interface privilégiée avec l’Agence Régionale de Santé (ARS). Il pilote, avec l’équipe soignante, les campagnes d’évaluation AGGIR-PATHOS qui permettent de mesurer, d’une part, le niveau de dépendance des résidents et, d’autre part, la lourdeur médico-technique des prises en charge. Ces données sont transmises à l’ARS à intervalles réguliers, généralement tous les cinq ans, et conditionnent en grande partie le niveau de financement des soins alloués à l’EHPAD. On mesure ici combien la précision des évaluations PATHOS dépasse la simple statistique : elle devient un enjeu stratégique pour les moyens humains et matériels de l’établissement.
Au quotidien, le médecin coordinateur surveille les principaux indicateurs issus de ces évaluations : prévalence des polypathologies, recours aux actes techniques, fréquence des épisodes aigus, etc. Il peut, par exemple, repérer une augmentation des hospitalisations non programmées ou des passages aux urgences gériatriques et en analyser les causes avec l’équipe pluridisciplinaire. En lien avec l’ARS, il participe aussi aux démarches de contractualisation (CPOM, programmes pilotes, projets e-santé) et répond aux demandes d’audit ou d’inspection. Vous vous demandez quel est l’enjeu de ce dialogue permanent avec l’ARS ? Il garantit que l’EHPAD reste inscrit dans une logique de qualité, de transparence et de performance médico-économique.
Rôle dans la certification HAS et la démarche qualité AGGIR
La Haute Autorité de Santé (HAS) a rendu la qualité et la sécurité des soins incontournables dans les EHPAD, au même titre que dans les établissements de santé. Le médecin coordinateur est un acteur clé de cette démarche, que ce soit dans la préparation des visites de certification ou dans l’amélioration continue des pratiques. Il contribue à la rédaction des protocoles, à la formalisation des procédures et à l’analyse systématique des événements indésirables, qu’ils soient liés à un soin, à une chute ou à une erreur médicamenteuse. On peut comparer cette démarche qualité à une boucle permanente : observer, analyser, corriger, puis réévaluer.
En parallèle, la démarche AGGIR (pour la mesure de la dépendance via la grille AGGIR) lui permet de suivre finement l’évolution de l’autonomie des résidents et d’ajuster, en conséquence, l’organisation des soins et des accompagnements. Le médecin coordinateur participe aux réunions qualité, aux comités de pilotage et aux commissions de coordination gériatrique, où il présente son rapport annuel d’activité médicale. Ce document, désormais standardisé au niveau national, synthétise les résultats des évaluations AGGIR-PATHOS, les actions d’amélioration menées et les axes de progrès à venir. Pour vous, lecteurs professionnels, c’est un outil précieux pour objectiver les besoins de renfort d’équipes ou l’investissement dans des dispositifs médicaux.
Responsabilité en matière de prescription médicamenteuse et de iatrogénie
Si le médecin coordinateur n’est pas automatiquement le médecin traitant de tous les résidents, sa responsabilité en matière de politique médicamenteuse est pourtant centrale. Il définit, en concertation avec la pharmacie à usage intérieur (PUI) ou l’officine référente, une stratégie de bon usage du médicament : listes de médicaments à risque, procédures de prescription, de délivrance et d’administration, protocoles de réévaluation régulière des traitements chroniques. Dans un contexte où la polymédication est la règle plutôt que l’exception, son rôle de vigilance face à la iatrogénie médicamenteuse est crucial.
Concrètement, il organise des revues de médication pluridisciplinaires, repère les associations à risque, les posologies inadaptées au grand âge ou les doublons thérapeutiques. Il peut proposer des déprescriptions raisonnées, en concertation avec les médecins traitants, et former les équipes à la détection des effets indésirables. Les épisodes de confusion aiguë, de chutes inexpliquées ou de décompensation cardiaque peuvent, par exemple, être liés à un traitement inadapté. En donnant du sens à ces signaux cliniques, le médecin coordinateur protège les résidents contre une iatrogénie évitable et renforce la sécurité de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD.
Gestion clinique des pathologies gériatriques chroniques et aiguës
Prise en charge des syndromes démentiels : alzheimer, démences vasculaires et corps de lewy
Les syndromes démentiels constituent l’un des principaux motifs d’entrée en EHPAD : en France, plus de 60 % des résidents seraient concernés par une maladie d’Alzheimer ou une pathologie apparentée. Le médecin coordinateur, grâce à sa formation gériatrique, pilote la prise en charge globale de ces troubles cognitifs, en articulation étroite avec les médecins traitants, les neurologues et les équipes spécialisées Alzheimer. Il intervient à chaque étape : évaluation initiale (tests cognitifs, échelles fonctionnelles, repérage des troubles du comportement), adaptation des traitements et mise en place de thérapies non médicamenteuses.
Plutôt que de se limiter à la prescription, il structure un véritable projet de vie pour la personne démente, en tenant compte de son histoire, de ses habitudes et de ses capacités préservées. Vous vous demandez comment cela se traduit au quotidien ? Par des approches comme l’Humanitude, l’approche Montessori adaptée ou des ateliers de stimulation cognitive, mais aussi par une organisation de l’environnement qui limite les risques de fugue, d’agitation ou de chute. Dans le cas des démences à corps de Lewy ou vasculaires, le médecin coordinateur veille aux particularités cliniques (sensibilité aux neuroleptiques, risque de chutes, fluctuations de l’état de conscience) et diffuse ces connaissances auprès de l’équipe pour éviter les erreurs thérapeutiques.
Protocoles de prévention et traitement des escarres selon l’échelle de braden
Les escarres restent un marqueur fort de la qualité des soins en EHPAD : leur apparition traduit souvent un défaut d’anticipation ou de mobilisation des ressources. Le médecin coordinateur définit et supervise les protocoles de prévention et de traitement des escarres, en s’appuyant sur des outils validés comme l’échelle de Braden. Cette échelle permet d’identifier les résidents à risque en évaluant la mobilité, la perception sensorielle, l’humidité, la nutrition, l’activité et la friction. À partir de ce score, il devient possible de construire un plan de prévention individualisé : changements de position, matelas et coussins à air, surveillance cutanée renforcée.
En pratique, le médecin coordinateur forme les équipes à l’utilisation systématique de l’échelle de Braden, notamment à l’admission et lors de tout changement de l’état général (infection, dénutrition, hospitalisation récente). En cas d’escarre constituée, il valide la stratégie de prise en charge (pansements adaptés, antibiothérapie éventuelle, gestion de la douleur) et coordonne, si nécessaire, l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire spécialisée en cicatrisation. On peut comparer cette organisation à un filet de sécurité à plusieurs mailles : évaluation, prévention, détection précoce et traitement coordonné, afin de limiter les complications graves comme l’infection osseuse ou la douleur chronique.
Surveillance nutritionnelle et dépistage de la dénutrition avec le MNA (mini nutritional assessment)
La dénutrition touche jusqu’à 30 à 40 % des résidents en EHPAD selon les études récentes, avec des conséquences majeures sur la morbidité, la mortalité et la qualité de vie. Le médecin coordinateur structure la surveillance nutritionnelle autour d’outils comme le Mini Nutritional Assessment (MNA), qui combine des données cliniques (perte de poids, IMC, mobilité, troubles cognitifs) et des informations sur l’alimentation. Cet outil, simple et rapide, permet de repérer précocement les situations à risque et d’orienter les actions de prévention ou de prise en charge.
En collaboration avec la diététicienne, les infirmiers et les aides-soignants, il élabore des protocoles de pesée régulière, de suivi des apports alimentaires et de supplémentation nutritionnelle orale lorsque cela est nécessaire. En cas de dénutrition sévère, il discute des options plus invasives (nutrition entérale, par exemple) dans le respect des souhaits du résident et de sa famille. Vous le constatez : la prise en charge nutritionnelle n’est pas un détail, c’est un véritable levier de maintien de l’autonomie qui influence directement la cicatrisation, l’immunité et la tolérance aux traitements.
Coordination des soins palliatifs et accompagnement de fin de vie selon la loi Claeys-Leonetti
En EHPAD, une proportion importante des résidents y vivront leurs derniers mois ou leurs dernières années : l’établissement devient alors un véritable lieu de vie et de fin de vie. Le médecin coordinateur veille à ce que cet accompagnement se fasse dans le respect de la loi Claeys-Leonetti, qui encadre les droits des patients en fin de vie : refus de l’obstination déraisonnable, accès à la sédation profonde et continue dans certaines situations, prise en compte des directives anticipées et de la personne de confiance. Il participe aux décisions collégiales lorsque des choix thérapeutiques complexes se posent (poursuite ou arrêt des traitements, hospitalisation ou maintien sur place).
Il coordonne également l’intervention des équipes mobiles de soins palliatifs, des psychologues et, le cas échéant, des aumôniers ou représentants du culte choisis par les résidents. Vous pouvez imaginer cette coordination comme un accompagnement « en cercle », où le résident, sa famille et les professionnels avancent ensemble, en dialoguant sur les objectifs de soins : confort, soulagement de la douleur, maintien de la dignité. Le médecin coordinateur s’assure que les protocoles d’analgésie, de prise en charge de la détresse respiratoire ou de l’angoisse sont bien connus des équipes, y compris la nuit et les week-ends, afin que la qualité de la fin de vie ne dépende pas du hasard des plannings.
Organisation pluridisciplinaire et coordination avec les professionnels de santé
Animation des réunions de concertation pluridisciplinaire avec IDE, psychologues et ergothérapeutes
La prise en charge gériatrique ne peut pas reposer sur un seul professionnel : elle exige une coordination fine entre les différents acteurs de l’EHPAD. Le médecin coordinateur anime ainsi des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) régulières, réunissant infirmiers diplômés d’État (IDE), psychologues, ergothérapeutes, kinésithérapeutes, orthophonistes, cadres de santé et parfois assistants sociaux. Lors de ces temps d’échange, chaque résident est abordé sous plusieurs angles : médical, psychologique, fonctionnel, social et environnemental. C’est un peu comme assembler les pièces d’un puzzle : chaque intervenant apporte une information qui, mise bout à bout, donne une vision globale de la situation.
Ces réunions permettent de définir ou d’ajuster les projets personnalisés, de prioriser les actions (rééducation, adaptation du matériel, soutien psychologique, ateliers thérapeutiques) et de décider, le cas échéant, de l’orientation vers des structures extérieures. Le médecin coordinateur y joue un rôle de chef d’orchestre : il veille à ce que la parole de chacun soit entendue, que les décisions soient tracées dans le dossier médical informatisé et que les familles soient informées des grandes orientations. Vous vous demandez comment rendre ces réunions vraiment efficaces ? En préparant en amont les dossiers, en se basant sur des indicateurs objectifs (chutes, perte de poids, troubles du comportement) et en fixant des objectifs concrets, datés et évaluables.
Collaboration avec les médecins traitants et spécialistes libéraux du territoire
En EHPAD, la plupart des résidents conservent leur médecin traitant, qui reste le pivot de leur suivi médical de ville. Le médecin coordinateur ne se substitue pas à lui : il vient en appui, en apportant son expertise gériatrique et sa vision globale de la collectivité. Il organise des temps de rencontre ou de communication (staffs médicaux, échanges sécurisés par messagerie MSSanté, téléconsultations) pour partager les informations essentielles : résultats d’examens, évolution clinique, décisions de limitation de traitement, modifications thérapeutiques importantes. Cette collaboration étroite est d’autant plus nécessaire que la pénurie médicale complique parfois la disponibilité des médecins libéraux.
Il développe également un réseau de spécialistes du territoire (cardiologues, pneumologues, psychiatres, dermatologues, gériatres hospitaliers) susceptibles d’intervenir, en présentiel ou à distance, auprès des résidents. Dans certaines situations, la télémédecine permet de limiter les déplacements douloureux ou désorientants pour les personnes âgées : le médecin coordinateur joue alors un rôle pivot dans l’organisation de ces actes à distance. En travaillant « main dans la main » avec la médecine de ville, il contribue à fluidifier les parcours de soins, à réduire les hospitalisations évitables et à renforcer la continuité entre le domicile, l’EHPAD et l’hôpital.
Partenariat avec les structures hospitalières : USLD, SSR et services d’urgences gériatriques
Les liens entre EHPAD et hôpital se sont considérablement renforcés ces dernières années, notamment avec le développement des filières gériatriques régionales. Le médecin coordinateur est l’interlocuteur privilégié des unités de soins de longue durée (USLD), des services de soins de suite et de réadaptation (SSR) et des services d’urgences gériatriques. Il participe à l’élaboration de conventions de partenariat : modalités d’admission en urgence, organisation des consultations avancées, protocoles de retour précoce en EHPAD après hospitalisation. L’objectif ? Éviter les ruptures de prise en charge, réduire les séjours inutiles à l’hôpital et adapter au mieux le niveau de soins à la situation de chaque résident.
Lorsqu’un résident est hospitalisé, le médecin coordinateur veille à la transmission complète du dossier médical et, au retour, participe à l’analyse du compte rendu d’hospitalisation. Il peut proposer des réajustements thérapeutiques, revoir les mesures de prévention des rechutes (chutes, décompensations cardiaques, infections respiratoires) et organiser une réévaluation pluridisciplinaire. On peut voir cette articulation EHPAD–hôpital comme un va-et-vient structuré : l’hôpital gère l’épisode aigu, l’EHPAD reprend le relais pour la phase de stabilisation et de réadaptation, sous la supervision médicale du coordinateur.
Supervision des équipes mobiles de soins palliatifs et équipes spécialisées alzheimer
Dans certains territoires, des équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) et des équipes spécialisées Alzheimer (ESA) interviennent au sein des EHPAD pour soutenir les équipes et les médecins. Le médecin coordinateur organise et supervise ces interventions : il identifie les résidents qui peuvent en bénéficier, coordonne les échanges d’informations et veille à la bonne intégration des recommandations dans le projet de soins. Cette collaboration permet d’apporter une expertise pointue, notamment pour la gestion de la douleur complexe, des symptômes neuropsychiatriques ou des situations de fin de vie délicates.
Plutôt que de multiplier les avis ponctuels, il cherche à inscrire ces interventions dans une dynamique d’apprentissage collectif : chaque passage de l’EMSP ou de l’ESA devient une occasion de formation in situ pour les soignants. Vous imaginez la plus-value ? Les équipes gagnent en compétences, en confiance et en autonomie, ce qui bénéficie directement aux résidents. Là encore, le médecin coordinateur agit comme un « traducteur » entre les expertises extérieures et les pratiques internes, pour que les recommandations de haut niveau se transforment en gestes concrets, reproduisibles au quotidien.
Prévention des risques sanitaires et gestion des crises en établissement
Protocoles de lutte contre les infections nosocomiales : SARM, épidémies de gastro-entérite et COVID-19
Les EHPAD sont particulièrement vulnérables aux infections, en raison de la fragilité des résidents et de la vie en collectivité. Le médecin coordinateur élabore et met à jour les protocoles de prévention et de gestion des infections nosocomiales et épidémiques : colonisation ou infection à staphylocoque doré résistant à la méticilline (SARM), épidémies de gastro-entérite virale, grippe saisonnière, COVID-19 ou autres infections respiratoires. Il s’appuie sur les recommandations de Santé publique France, de la HAS et des centres d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias).
En cas d’épisode infectieux, il déclenche les mesures d’isolement ou de cohorting, coordonne la réalisation des prélèvements, organise la prescription des traitements et suit l’évolution clinique des résidents atteints. Il veille également à la protection des professionnels : gestes barrières, vaccination, adaptation des plannings si nécessaire. On l’a vu pendant la pandémie de COVID-19, le rôle du médecin coordinateur a été déterminant pour limiter la propagation du virus, adapter les visites, sécuriser les transferts vers l’hôpital et, surtout, maintenir une forme de vie sociale malgré les contraintes sanitaires.
Plan bleu et gestion des canicules selon les recommandations de santé publique france
Le plan bleu constitue le dispositif d’organisation de crise des EHPAD, activé en cas d’événements majeurs : canicule, grand froid, épidémie, rupture d’approvisionnement, etc. Le médecin coordinateur participe à son élaboration, à sa mise à jour annuelle et à son activation le moment venu. Pour les épisodes de canicule, il applique les recommandations de Santé publique France : repérage des résidents les plus à risque (pathologies cardiovasculaires, insuffisance rénale, troubles cognitifs, isolement social), adaptation des traitements (diurétiques, psychotropes), renforcement de l’hydratation et surveillance rapprochée des signes de déshydratation ou de coup de chaleur.
Il travaille de concert avec la direction pour organiser les mesures logistiques : pièces rafraîchies, ventilation adaptée, limitation des activités physiques, adaptation de l’habillement et de l’alimentation. Vous voyez ici comment le médecin coordinateur ne se limite pas au strict champ médical : il intervient aussi dans la gestion globale du risque, en anticipant les situations critiques et en coordonnant la réponse collective. Le plan bleu devient ainsi un outil opérationnel, et non un simple document rangé dans un classeur.
Traçabilité et pharmacovigilance via les logiciels TITAN ou netsoins
La traçabilité des actes et la pharmacovigilance sont des composantes essentielles de la sécurité des soins en EHPAD. Le médecin coordinateur définit, avec l’IDEC et la direction, les règles d’utilisation des logiciels de soins (TITAN, Netsoins ou équivalents) pour garantir une traçabilité complète : prescriptions, préparations et administrations de médicaments, incidents, allergies, contre-indications. Cette traçabilité permet non seulement de sécuriser la prise en charge individuelle, mais aussi d’analyser, a posteriori, les événements indésirables médicamenteux pour en tirer des enseignements.
En matière de pharmacovigilance, il signale aux centres régionaux tout effet indésirable grave ou inattendu, notamment chez des résidents polymédiqués ou très âgés. Vous pouvez voir ces signalements comme les « boîtes noires » de l’aviation : ils permettent de comprendre ce qui s’est passé et de renforcer, au niveau national, la connaissance des risques médicamenteux en gériatrie. En s’appuyant sur les données issues des logiciels, le médecin coordinateur peut également construire des indicateurs de suivi (taux de chutes sous psychotropes, réhospitalisations liées à des effets indésirables, etc.) et orienter ses actions de formation ou de révision des protocoles.
Formation continue et développement des compétences gériatriques
Programmes de formation pour le personnel soignant : bientraitance, humanitude et approche montessori
La qualité de la prise en charge en EHPAD repose largement sur les compétences des équipes soignantes, confrontées chaque jour à des situations complexes. Le médecin coordinateur participe à l’élaboration et au suivi du plan de formation, en identifiant les besoins prioritaires : prévention des chutes, gestion de la douleur, soins palliatifs, prise en charge des troubles du comportement, mais aussi bientraitance et éthique du soin. Il favorise la diffusion de méthodes d’accompagnement reconnues comme l’Humanitude ou l’approche Montessori adaptée aux personnes âgées, qui valorisent les capacités préservées et respectent le rythme de chacun.
Concrètement, il peut intervenir lui-même lors de sessions de formation internes, organiser des temps de simulation clinique, ou faire appel à des formateurs extérieurs spécialisés en gérontologie. Vous vous demandez quel impact cela peut avoir sur le terrain ? Une équipe formée à la bientraitance et à l’Humanitude saura, par exemple, transformer un soin potentiellement intrusif en moment de relation, limitant l’agitation et les refus de soins. En inscrivant la formation continue dans la durée, le médecin coordinateur contribue à créer une véritable culture commune autour du résident.
Veille scientifique sur les innovations thérapeutiques et recommandations HAS en gériatrie
La gériatrie est une discipline en constante évolution : nouveaux traitements, dispositifs médicaux innovants, recommandations actualisées de la HAS ou des sociétés savantes. Le médecin coordinateur assure une veille scientifique régulière pour adapter les pratiques de l’EHPAD aux connaissances les plus récentes. Cela concerne aussi bien les stratégies de prévention (vaccins, exercice physique adapté, nutrition) que la prise en charge des pathologies chroniques (insuffisance cardiaque, BPCO, diabète, ostéoporose) ou des troubles du comportement liés aux démences.
Il relaie ces informations lors des réunions médicales, des comités de pilotage qualité ou des formations internes, en les traduisant en protocoles concrets et applicables au lit du résident. On peut comparer ce rôle de veille à celui d’un navigateur qui ajuste en permanence la trajectoire en fonction des nouvelles cartes disponibles. Vous n’avez pas le temps de lire toutes les recommandations HAS ? Le médecin coordinateur, lui, en fait un condensé opérationnel pour l’établissement, en sélectionnant ce qui est pertinent pour la population accueillie et les ressources disponibles.
Participation aux réseaux gérontologiques territoriaux et MAIA (méthode d’action pour l’intégration des services d’aide)
Enfin, le médecin coordinateur ne travaille pas en vase clos : il s’inscrit dans un réseau gérontologique territorial qui rassemble hôpitaux, médecins de ville, services d’aide à domicile, CLIC, plateformes de répit, équipes MAIA (Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’Aide et de soins) ou dispositifs d’appui à la coordination. Il participe à ces réseaux pour partager les bonnes pratiques, construire des parcours de soins fluides et faciliter l’orientation des résidents avant, pendant et après leur séjour en EHPAD. Cette implication territoriale est d’autant plus importante que les trajectoires de vie des personnes âgées sont de plus en plus complexes, alternant domicile, hospitalisations, hébergements temporaires et permanents.
Dans le cadre des dispositifs MAIA ou de leurs évolutions, le médecin coordinateur contribue à l’élaboration de plans personnalisés de santé (PPS) et à la coordination des interventions sociales et médico-sociales. Vous pouvez voir ces réseaux comme une « toile de sécurité » : en tissant des liens solides avec les partenaires locaux, le médecin coordinateur s’assure que chaque résident bénéficie d’un accompagnement cohérent, quel que soit le lieu où il se trouve dans son parcours. Ainsi, au-delà de l’EHPAD lui-même, il devient un acteur clé de l’écosystème gérontologique de son territoire.