Les troubles de l’équilibre représentent un motif de consultation de plus en plus fréquent, touchant particulièrement les personnes âgées avec une prévalence atteignant 50% après 70 ans. Ces dysfonctions peuvent révéler des pathologies neurologiques graves nécessitant une prise en charge rapide et spécialisée. L’identification précoce des signes neurologiques associés aux troubles vestibulaires permet d’orienter le diagnostic vers des causes centrales ou périphériques, conditionnant ainsi la stratégie thérapeutique. Reconnaître ces manifestations cliniques subtiles constitue un enjeu majeur pour les professionnels de santé, car certains symptômes peuvent masquer des lésions du système nerveux central potentiellement évolutives.
Physiologie vestibulaire et mécanismes de l’équilibration corporelle
Le système vestibulaire constitue l’organe de l’équilibre par excellence, situé dans l’oreille interne et composé de structures anatomiques hautement spécialisées. Les trois canaux semi-circulaires détectent les accélérations angulaires de la tête dans les trois plans de l’espace, tandis que les organes otolithiques – l’utricule et le saccule – perçoivent les accélérations linéaires et la direction de la pesanteur. Cette architecture complexe fonctionne comme un véritable capteur de mouvement biologique, transmettant en permanence des informations cruciales au système nerveux central.
L’intégration de ces informations vestibulaires s’effectue au niveau des noyaux vestibulaires du tronc cérébral, véritables centres de traitement qui coordonnent les réflexes vestibulo-oculaire et vestibulo-spinal. Ces connexions neurales permettent la stabilisation du regard lors des mouvements de la tête et le maintien de la posture verticale. Le cervelet joue également un rôle fondamental dans cette orchestration, modulant et adaptant les réponses vestibulaires en fonction du contexte comportemental.
La vision et la proprioception complètent ce système d’équilibration multimodale. La rétine périphérique analyse les mouvements de l’environnement visuel, fournissant des indices spatiaux essentiels, tandis que les récepteurs proprioceptifs musculaires et articulaires renseignent sur la position des segments corporels. Cette redondance sensorielle explique pourquoi certains troubles de l’équilibre peuvent être compensés, mais aussi pourquoi le vieillissement, altérant progressivement tous ces systèmes, fragilise particulièrement l’équilibration.
Signes cliniques précoces des troubles de l’équilibre neurologique
L’identification précoce des troubles de l’équilibre d’origine neurologique repose sur une analyse séméiologique rigoureuse des manifestations cliniques. Les signes d’alerte varient considérablement selon la localisation de l’atteinte, qu’elle soit périphérique ou centrale, et leur reconnaissance conditionne l’orientation diagnostique et thérapeutique. Cette expertise clinique devient cruciale face à des présentations parfois trompeuses qui peuvent masquer des pathologies graves du système nerveux.
Vertiges rotatoires et syndrome vestibulaire périphérique
Le vertige rotatoire classique se manifeste par une sensation illusoire de rotation de l’environnement ou de soi-même, accompagnée de symptômes neurovégétatifs intenses incluant nausées, vomissements et sueurs profuses. Dans le syndrome vestibulaire périphérique, ces vertiges présentent des caractéristiques spécifiques : ils sont souvent déclenchés ou majorés par les mouvements de la
mouvements de la tête et s’accompagnent d’un nystagmus périphérique, horizonto-rotatoire, battant toujours dans la même direction.
Dans ce contexte, les principaux diagnostics sont le vertige paroxystique positionnel bénin, la névrite vestibulaire ou encore la maladie de Ménière. Le patient décrit souvent un grand vertige inaugural, avec impossibilité de tenir debout, aggravé par le moindre déplacement de la tête. L’examen retrouve une déviation posturale du corps, une aggravation nette des troubles à la fermeture des yeux et un Head Impulse Test (HIT) positif du côté atteint, orientant vers une origine vestibulaire périphérique plutôt que centrale.
La sémiologie des vertiges rotatoires périphériques présente toutefois des limites : chez le sujet âgé polymédiqué, les symptômes peuvent être moins typiques, plus proches d’une impression de « tête vide » ou de tangage. C’est pourquoi il reste essentiel de questionner précisément le patient : durée du vertige, circonstances déclenchantes, présence de signes auditifs (acouphènes, hypoacousie, sensation d’oreille bouchée) et récurrence des épisodes. Ces éléments orientent l’orientation vers un ORL, un neurologue ou vers un service d’urgences en cas de doute sur une cause grave.
Instabilité posturale et ataxie cérébelleuse
L’ataxie cérébelleuse se manifeste par une instabilité posturale majeure, avec sensation d’ivresse permanente et difficultés à maintenir la station debout, même sans vertige rotatoire franc. Le patient décrit souvent une impression de sol instable, comme s’il marchait sur un bateau, avec un élargissement progressif du polygone de sustentation pour compenser. Contrairement au syndrome vestibulaire périphérique, la chute peut survenir aussi bien yeux ouverts que fermés, car la vision ne parvient plus à compenser la désorganisation motrice d’origine centrale.
À l’examen clinique, la marche est élargie, irrégulière, avec déviation latérale et impossibilité de réaliser un demi-tour en un temps. Les épreuves doigt-nez ou talon-genou mettent en évidence une dysmétrie, des mouvements à bascule et un tremblement d’action. Le test de Romberg est souvent peu contributif, mais la marche en tandem (pied devant pied, comme sur une ligne) est très altérée. La présence d’une dysarthrie, d’un nystagmus multidirectionnel ou de signes pyramidaux associés oriente clairement vers une atteinte cérébelleuse ou du tronc cérébral.
Sur le plan clinique, différencier une ataxie cérébelleuse d’un simple trouble de l’équilibre lié au vieillissement est parfois délicat. On peut s’aider de deux éléments : la vitesse d’installation (brutale en cas d’AVC cérébelleux, progressive dans les ataxies dégénératives) et la capacité d’adaptation (quasi nulle en cas de lésion cérébelleuse). Devant tout trouble postural nouveau, invalidant, surtout s’il s’associe à des céphalées, des difficultés à parler ou à coordonner les mouvements, une évaluation neurologique urgente s’impose.
Nystagmus pathologique et mouvements oculaires anormaux
Le nystagmus constitue un signe clé des troubles de l’équilibre d’origine neurologique. Il se définit comme un mouvement oculaire involontaire, rythmique, composé d’une phase lente et d’une phase rapide. Dans les atteintes vestibulaires périphériques, le nystagmus est dit « à ressort », de direction fixe, intensifié dans le regard dirigé vers le côté de la phase rapide, et inhibé par la fixation visuelle. À l’inverse, un nystagmus vertical pur, rotatoire isolé ou changeant de direction selon la position du regard évoque davantage une cause centrale, notamment cérébelleuse ou tronculaire.
L’observation du nystagmus doit être systématique en cas de plainte de vertige ou de déséquilibre. L’examen se réalise d’abord à l’œil nu, puis si possible avec des lunettes de Frenzel ou dans l’obscurité pour lever la fixation visuelle. Un nystagmus spontané au repos, persistant, associé à des troubles neurologiques (diplopie, dysarthrie, hémiparésie) est un signe d’alerte majeur, devant faire évoquer un accident vasculaire cérébral du territoire vertébro-basilaire. À l’opposé, un nystagmus typique déclenché lors de la manœuvre de Dix-Hallpike oriente vers un vertige positionnel bénin.
Au-delà du nystagmus, il convient de rechercher d’autres anomalies des mouvements oculaires : saccades de refixation lors du Head Impulse Test (témoins d’un déficit vestibulaire périphérique), paralysies oculomotrices, strabisme vertical, ou encore oscillopsies (impression que l’environnement bouge en permanence). Ces signes, parfois subtils, constituent autant de « clignotants rouges » pointant vers une atteinte neurologique centrale et justifiant une imagerie cérébrale rapide.
Troubles de la marche et démarche ataxique
Les troubles de la marche représentent souvent le premier motif de consultation, avant même la notion explicite de vertige. La démarche ataxique se caractérise par des pas irréguliers, de longueur variable, un élargissement du polygone de sustentation et une incapacité à marcher en ligne droite. Le patient zigzague, effectue des embardées, doit parfois se rattraper aux murs ou au mobilier et redoute particulièrement les virages et les changements de direction. Il décrit fréquemment une appréhension marquée des environnements encombrés ou peu éclairés.
Cliniquement, il est utile de distinguer plusieurs profils : la marche cérébelleuse, très désorganisée, avec chutes possibles dans toutes les directions ; la marche vestibulaire, où le patient dévie systématiquement du même côté ; et la marche « prudente » du sujet âgé, plus lente, avec petits pas et peu de balancement des bras, souvent liée à la peur de tomber. Des tests simples, comme la vitesse de marche sur 4 mètres, le Timed Up & Go ou l’épreuve d’appui unipodal, permettent de quantifier le risque de chute et de suivre l’évolution sous traitement ou rééducation.
Vous observez chez un proche une diminution progressive de la vitesse de marche, des difficultés à se lever d’une chaise ou à se retourner dans un couloir étroit ? Ces signaux ne doivent pas être banalisés comme de simples « signes de l’âge ». Ils peuvent révéler un début de maladie neurologique (Parkinson, hydrocéphalie à pression normale, atteinte cérébelleuse) ou une atteinte vestibulaire bilatérale. Un bilan spécialisé permettra d’identifier les causes potentiellement réversibles et de mettre en place des stratégies de prévention des chutes.
Pathologies neurologiques responsables des dysfonctions vestibulaires
De nombreuses affections neurologiques peuvent perturber le système vestibulaire et les réseaux de contrôle postural. Certaines atteignent directement le nerf cochléo-vestibulaire ou l’oreille interne, d’autres intéressent le tronc cérébral, le cervelet ou les voies de projection corticales. Identifier la pathologie sous-jacente à un trouble de l’équilibre permet non seulement de proposer un traitement ciblé, mais aussi d’anticiper le pronostic fonctionnel et le risque de récidive des vertiges ou des chutes.
Neurinome de l’acoustique et tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux
Le neurinome de l’acoustique, plus justement appelé schwannome vestibulaire, est une tumeur bénigne développée à partir des cellules de Schwann du nerf vestibulaire. Il se situe classiquement dans le conduit auditif interne puis l’angle ponto-cérébelleux, comprimant progressivement les structures voisines. Cliniquement, il se manifeste d’abord par une surdité de perception unilatérale, souvent insidieuse, associée à des acouphènes. Les troubles de l’équilibre sont plus discrets, faits d’instabilité chronique, de difficultés à la marche en milieu instable ou dans l’obscurité.
Au fur et à mesure de la croissance tumorale, des vertiges récurrents, une ataxie cérébelleuse homolatérale, voire une atteinte du tronc cérébral peuvent apparaître. Tout tableau associant vertiges, perte auditive progressive d’un seul côté et acouphènes doit donc faire évoquer ce diagnostic. L’examen audiométrique met en évidence une surdité de perception, parfois rétrocochléaire, et l’IRM avec injection de gadolinium centrée sur les conduits auditifs internes confirme la présence de la tumeur.
Les autres tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux (méningiome, épendymome, métastase) peuvent mimer ce tableau, avec en plus d’éventuels signes d’atteinte des autres nerfs crâniens (paralysie faciale, hypoesthésie faciale) ou un syndrome cérébelleux plus franc. La prise en charge est multidisciplinaire, associant ORL, neurochirurgien et neurologue. Selon la taille de la tumeur, l’âge du patient et ses comorbidités, plusieurs options sont possibles : simple surveillance radiologique, radiochirurgie (Gamma Knife) ou exérèse chirurgicale.
Sclérose en plaques et lésions démyélinisantes du tronc cérébral
La sclérose en plaques (SEP) est une cause fréquente de vertiges et de troubles de l’équilibre chez l’adulte jeune. Les lésions démyélinisantes peuvent intéresser les noyaux vestibulaires, les voies vestibulo-oculaires ou les pédoncules cérébelleux, entraînant un syndrome vestibulo-cérébelleux central. Les patients rapportent alors des vertiges prolongés, une instabilité à la marche, une diplopie, des troubles de la coordination ou encore une fatigue marquée aggravant les symptômes d’équilibre.
À l’examen, on peut retrouver un nystagmus multidirectionnel, un syndrome cérébelleux, parfois associé à d’autres signes neurologiques disséminés : troubles sensitifs paroxystiques, déficit moteur, névrite optique antérieure. La présence d’épisodes neurologiques récidivants, séparés dans le temps et touchant des territoires différents, est très évocatrice. L’IRM cérébrale et médullaire en séquences FLAIR et diffusion met en évidence des plaques de démyélinisation, certaines rehaussées par le gadolinium en phase inflammatoire active.
Les troubles de l’équilibre dans la SEP ne doivent pas être sous-estimés, car ils impactent lourdement la qualité de vie, augmentent le risque de chute et limitent l’autonomie. Leur prise en charge associe le traitement de fond de la maladie (immunomodulateurs ou immunosuppresseurs), les bolus de corticoïdes en cas de poussée aiguë, et une rééducation vestibulaire et motrice précoce. L’objectif est de favoriser au maximum la plasticité cérébrale et les mécanismes de compensation centrale.
Accident vasculaire cérébral du territoire vertébro-basilaire
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) du territoire vertébro-basilaire représentent l’une des causes les plus redoutables de vertiges et de troubles de l’équilibre. Ils intéressent le tronc cérébral, le cervelet ou les territoires corticaux postérieurs, et peuvent se manifester par un grand vertige inaugural isolé, parfois trompeur. Chez un sujet à risque vasculaire (hypertension, diabète, fibrillation auriculaire, tabac), un vertige brutal, intense, continu, associé à une difficulté majeure à se tenir debout, doit toujours faire suspecter un AVC jusqu’à preuve du contraire.
Les signes d’alerte associés sont multiples : céphalées intenses, diplopie, dysarthrie, troubles de la déglutition, hémiparésie, hypoesthésie hémicorporelle, syndrome de Claude-Bernard-Horner, ou encore nystagmus vertical ou changeant de direction. Le syndrome de Wallenberg (infarctus latéro-bulbaire) illustre bien cette situation, associant grand vertige, ataxie, troubles de la sensibilité faciale et hémicorporelle, dysphagie et hoquet. Dans ces cas, chaque minute compte pour limiter les séquelles neurologiques.
La distinction entre névrite vestibulaire et infarctus cérébelleux peut être délicate. Certains éléments orientent vers une origine centrale : Head Impulse Test normal, nystagmus changeant de direction, troubles neurologiques associés, facteurs de risque vasculaire. En cas de doute, une prise en charge en urgence dans une unité neurovasculaire, avec IRM de diffusion ou au minimum scanner cérébral, est indispensable. Le traitement repose sur la thrombolyse intraveineuse ou la thrombectomie mécanique lorsque les délais et les critères d’inclusion sont respectés, puis sur la prévention secondaire des récidives.
Maladie de parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques
La maladie de Parkinson et les syndromes parkinsoniens atypiques entraînent des troubles de l’équilibre d’origine essentiellement centrale, liés à une altération des automatismes moteurs et des ajustements posturaux anticipés. Aux premiers stades, la plainte principale est souvent la lenteur (bradykinésie), les tremblements ou la rigidité. Mais assez rapidement, le patient présente des difficultés à initier la marche, des blocages (freezing), une réduction du balancement des bras et une tendance à la rétropulsion, c’est-à-dire à tomber en arrière.
Le risque de chute est particulièrement élevé lors des demi-tours, des changements de direction, ou dans les environnements encombrés. L’examen met en évidence une posture penchée en avant, des petits pas traînants, une diminution des réactions parachutes en cas de déséquilibre et une grande difficulté à se rattraper lors d’une poussée postérieure. Dans les syndromes parkinsoniens atypiques (atrophie multi-systématisée, paralysie supranucléaire progressive, corticobasal), les troubles de l’équilibre sont souvent plus précoces et plus sévères.
Pour ces patients, la prise en charge des troubles de l’équilibre est indissociable de l’optimisation du traitement dopaminergique et de la rééducation motrice. Des stratégies spécifiques sont enseignées : repères visuels au sol pour franchir un seuil, utilisation d’un métronome ou d’une cadence musicale pour initier la marche, entraînement aux demi-tours en plusieurs temps. Un aménagement de l’environnement et l’utilisation précoce d’aides techniques (canne, déambulateur) contribuent également à réduire le nombre de chutes et à préserver l’autonomie.
Examens neurologiques spécialisés pour l’évaluation de l’équilibre
Lorsque la clinique évoque un trouble de l’équilibre d’origine neurologique, des examens spécialisés permettent de préciser le diagnostic, de localiser la lésion et d’orienter la prise en charge. Ils explorent successivement la posture, les mouvements oculaires, la fonction vestibulaire périphérique et centrale, ainsi que les structures cérébrales impliquées. L’objectif est de distinguer une atteinte bénigne, relevant d’une simple rééducation, d’une pathologie grave nécessitant un traitement urgent.
Test de romberg et variantes posturographiques
Le test de Romberg est un outil clinique simple mais extrêmement informatif pour l’exploration des troubles de l’équilibre. Il consiste à demander au patient de se tenir debout, pieds joints, d’abord yeux ouverts puis yeux fermés, pendant au moins 6 secondes. En cas d’atteinte vestibulaire ou proprioceptive, la fermeture des yeux entraîne une majoration nette des oscillations du corps, voire une chute. À l’inverse, dans les atteintes cérébelleuses, l’instabilité est déjà présente yeux ouverts et peu modifiée à l’occlusion des paupières.
Des variantes plus complexes permettent d’affiner l’analyse posturale : appui unipodal, marche en tandem, test de Fukuda (marche sur place les yeux fermés), ou encore épreuves de double tâche (marche associée à un calcul mental). Ces tests, bien que rudimentaires, se rapprochent de situations de la vie quotidienne et permettent de mettre en évidence des troubles de l’équilibre qui ne se révèlent pas toujours dans un environnement de consultation sécurisé. Ils constituent également une base utile pour suivre les progrès obtenus grâce à la rééducation vestibulaire.
Dans certains cas, une posturographie informatisée peut être proposée. Le patient se tient sur une plateforme de force qui enregistre les oscillations du centre de pression en fonction des conditions sensorielles (yeux ouverts/fermés, support fixe ou mobile). Cet examen quantifie objectivement la stabilité posturale et l’utilisation relative des informations visuelles, vestibulaires et proprioceptives. Il est particulièrement intéressant pour les sujets âgés chuteurs, chez qui les compensations sensorielles sont souvent altérées.
Vidéonystagmographie et épreuves caloriques de hallpike
La vidéonystagmographie (VNG) est l’examen de référence pour l’étude des mouvements oculaires et du nystagmus. Elle utilise une caméra infrarouge pour enregistrer les déplacements des globes oculaires dans l’obscurité, sans fixation visuelle. Cet examen permet d’analyser la présence de nystagmus spontané, positionnel ou provoqué, sa direction, sa vitesse et son évolution au cours du temps. Il contribue ainsi à différencier les vertiges d’origine périphérique des vertiges d’origine centrale.
Les épreuves caloriques, intégrées à la VNG, consistent à irriguer successivement chaque conduit auditif externe avec de l’eau chaude puis froide. Cette stimulation thermique modifie la densité de l’endolymphe dans les canaux semi-circulaires horizontaux, simulant une rotation de la tête et induisant un nystagmus. En comparant l’intensité des réponses des deux côtés, il est possible de mettre en évidence un déficit vestibulaire unilatéral ou bilatéral. Cet examen est particulièrement utile dans l’exploration des névrites vestibulaires, des déficits vestibulaires bilatéraux ou des presbyvestibulopathies.
Les manœuvres positionnelles de Dix-Hallpike ou de Pagnini-McClure peuvent également être réalisées sous contrôle vidéonystagmographique. Elles permettent de visualiser le nystagmus caractéristique du vertige paroxystique positionnel bénin, facilitant à la fois le diagnostic et l’évaluation de l’efficacité des manœuvres libératoires. Pour le patient, ces examens sont parfois inconfortables, car ils peuvent reproduire le vertige, mais ils restent indispensables pour cibler correctement la rééducation.
Potentiels évoqués vestibulaires myogéniques (VEMP)
Les potentiels évoqués vestibulaires myogéniques (VEMP) sont des enregistrements électrophysiologiques qui évaluent la fonction des organes otolithiques (saccule et utricule) et de leurs voies réflexes. Ils complètent ainsi les examens centrés sur les canaux semi-circulaires. Les VEMP cervicaux (cVEMP) explorent préférentiellement le saccule et le nerf vestibulaire inférieur, tandis que les VEMP oculaires (oVEMP) renseignent sur l’utricule et le nerf vestibulaire supérieur. L’examen consiste à enregistrer, à l’aide d’électrodes de surface, la réponse musculaire à une stimulation sonore intense.
Dans la pratique, les VEMP sont particulièrement utiles pour le diagnostic de certaines pathologies spécifiques : déhiscence du canal semi-circulaire supérieur, maladie de Ménière, troubles vestibulaires bilatéraux ou séquelles de névrite vestibulaire. Ils permettent de préciser quelles parties du système vestibulaire sont atteintes et d’adapter les exercices de rééducation. Bien qu’ils restent encore peu répandus en routine, ils gagnent progressivement leur place dans l’arsenal diagnostique des centres spécialisés.
Pour le patient, il s’agit d’un examen non invasif, relativement rapide, mais parfois impressionnant en raison du niveau sonore utilisé. Il est donc important de bien expliquer le déroulement et l’objectif de l’examen afin de réduire l’anxiété et de garantir une coopération optimale. Les résultats, interprétés par un spécialiste, s’intègrent toujours à l’ensemble du bilan clinique et paraclinique.
IRM cérébrale avec séquences FLAIR et diffusion
L’IRM cérébrale occupe une place centrale dans l’évaluation des troubles de l’équilibre d’origine neurologique, en particulier lorsqu’une atteinte centrale est suspectée. Les séquences en diffusion permettent de détecter précocement les lésions ischémiques aiguës du territoire vertébro-basilaire, parfois invisibles au scanner dans les premières heures. Les séquences FLAIR et T2 mettent en évidence les lésions démyélinisantes, tumorales ou dégénératives touchant le tronc cérébral, le cervelet ou les voies vestibulaires centrales.
En cas de vertiges récurrents associés à une surdité unilatérale, l’IRM avec injection de gadolinium centrée sur les conduits auditifs internes est indispensable pour rechercher un schwannome vestibulaire ou une autre tumeur de l’angle ponto-cérébelleux. Dans la sclérose en plaques, elle révèle des plaques disséminées dans la substance blanche périventriculaire, le corps calleux et la fosse postérieure. Dans les syndromes parkinsoniens atypiques ou les ataxies dégénératives, elle peut montrer des signes de dégénérescence spécifique (atrophie du cervelet, du tronc cérébral, du putamen, etc.).
Au-delà du diagnostic, l’IRM permet de surveiller l’évolution de certaines pathologies et d’évaluer l’efficacité des traitements. Elle reste cependant un examen coûteux et parfois anxiogène pour le patient (environnement bruyant, espace confiné). Là encore, une bonne préparation et une explication claire de l’enjeu de l’imagerie contribuent à renforcer l’adhésion du patient au parcours de soins.
Diagnostic différentiel entre causes centrales et périphériques
Distinguer un trouble de l’équilibre d’origine centrale d’une atteinte vestibulaire périphérique est une étape clé, parfois complexe, mais déterminante pour la prise en charge. Les atteintes périphériques (oreille interne, nerf vestibulaire) sont majoritairement bénignes, même si elles peuvent être très invalidantes. Les causes centrales (tronc cérébral, cervelet, voies corticales) peuvent, au contraire, engager le pronostic vital ou fonctionnel et exigent souvent une évaluation en urgence.
Plusieurs éléments cliniques orientent le diagnostic. Le vertige périphérique est souvent rotatoire, brutal, majoré par les mouvements de tête, accompagné de nausées intenses et d’une impossibilité transitoire de se lever. Il peut s’associer à des signes auditifs (hypoacousie, acouphènes, plénitude auriculaire) mais rarement à d’autres signes neurologiques. Le nystagmus est unidirectionnel, horizonto-rotatoire, inhibé par la fixation visuelle, et le Head Impulse Test est pathologique du côté atteint. Dans ce cas, la probabilité d’une lésion centrale est faible.
À l’inverse, un vertige prolongé, associé à des céphalées, une diplopie, une dysarthrie, une faiblesse d’un membre ou des troubles de la sensibilité, doit faire suspecter une origine centrale. Le nystagmus peut être vertical pur, changer de direction selon le regard, et le Head Impulse Test est souvent normal. L’instabilité posturale est marquée, avec impossibilité de tenir debout, chutant parfois dans toutes les directions. Dans ce contexte, parler d’« étourdissement » lié à un simple manque de sommeil serait une erreur potentiellement dramatique.
Le contexte joue également un rôle majeur : sujet jeune migraineux, adulte d’âge moyen avec antécédent de sclérose en plaques, sujet âgé à risque vasculaire, patient porteur d’un trouble du rythme cardiaque, etc. En pratique, lorsque la clinique n’est pas typique ou que le moindre doute persiste, il est préférable de considérer le trouble comme potentiellement central et d’orienter le patient vers une structure capable de réaliser rapidement une imagerie cérébrale. Mieux vaut un bilan rassurant qu’un diagnostic d’AVC manqué.
Prise en charge thérapeutique des troubles vestibulaires neurologiques
La prise en charge des troubles de l’équilibre d’origine neurologique repose sur une approche globale, associant le traitement de la cause, la réduction des symptômes et la prévention des complications, en particulier les chutes. Elle implique souvent une collaboration étroite entre médecin traitant, neurologue, ORL, kinésithérapeute, ergothérapeute et, chez le sujet âgé, gériatre. L’objectif n’est pas seulement de « faire disparaître le vertige », mais de restaurer au mieux la fonction d’équilibration et l’autonomie au quotidien.
Le traitement étiologique varie selon la pathologie en cause : thrombolyse ou thrombectomie en cas d’AVC ischémique du territoire vertébro-basilaire, immunothérapie ou corticoïdes à haute dose pour une poussée de sclérose en plaques, chirurgie ou radiochirurgie pour un schwannome vestibulaire, optimisation du traitement dopaminergique dans la maladie de Parkinson, etc. Dans certains cas, une intervention sur l’oreille interne (injection transtympanique de corticoïdes ou de gentamicine, décompression du sac endolymphatique) peut être proposée, notamment dans la maladie de Ménière résistante.
La gestion des symptômes repose sur une utilisation raisonnée des médicaments antivertigineux (antihistaminiques, acétyl-leucine, antiémétiques). Ils peuvent soulager efficacement la phase aiguë, mais ne doivent pas être poursuivis au long cours, au risque de freiner les mécanismes de compensation centrale. Dès que possible, la mise en route d’une rééducation vestibulaire est recommandée. Concrètement, il s’agit d’exercices progressifs d’exposition aux mouvements déclencheurs, de travail de l’orientation spatiale, de la stabilisation du regard et de la marche en environnement sécurisé.
Chez les personnes âgées, la prévention des chutes constitue un axe prioritaire : évaluation des médicaments favorisant l’hypotension orthostatique ou la sédation, correction des troubles visuels, traitement d’une neuropathie périphérique, renforcement musculaire et travail de l’appui unipodal. Des adaptations du domicile (suppression des obstacles, barres d’appui, éclairage renforcé) et, si besoin, des dispositifs de téléassistance peuvent compléter ce dispositif. Enfin, il ne faut pas sous-estimer l’impact psychologique des vertiges : la peur de tomber conduit souvent à une restriction d’activité, source de déconditionnement musculaire et d’isolement social. Un accompagnement rassurant, des explications claires et, parfois, un soutien psychologique aident le patient à reprendre confiance en son équilibre, pas à pas.